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Valvulopathie et insuffisance cardiaque

Chez l’homme, le cœur comporte quatre valves unidirectionnelles. Ce sont les valves aortique et mitrale, situées à gauche du cœur, et les valves pulmonaire et tricuspide situées à droite du cœur. Structurellement, la valve tricuspide sépare l’oreillette droite du ventricule droit, la valve mitrale sépare l’oreillette gauche du ventricule gauche, la valve pulmonaire se trouve entre le ventricule droit et l’artère pulmonaire et la valve aortique entre le ventricule gauche et l’aorte.

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Fonctionnement du cœur normal

La valvulopathie peut être définie comme un processus pathologique impliquant une ou plusieurs des quatre valves du cœur.

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Comment des valves cardiaques anormales peuvent causer une insuffisance cardiaque

 

Les valves peuvent être endommagées en raison du vieillissement, d’une cardiopathie rhumatismale, d’une infection bactérienne touchant les valves ou d’une anomalie congénitale. Dans certaines régions du monde (par exemple en Afrique), la valvulopathie est l’une des causes les plus fréquentes d’insuffisance cardiaque, alors qu’en Europe et en Amérique, elle est une cause assez rare d’insuffisance cardiaque. Cependant, toute anomalie affectant le fonctionnement des valves peut entraîner le développement d’une insuffisance cardiaque. Chez les patients souffrant d’une insuffisance cardiaque et d’un muscle cardiaque affaibli (fraction d’éjection réduite), l’élargissement et la dilatation des cavités cardiaques peuvent entraîner une distorsion et une anomalie des valves cardiaques. Cette fonction anormale se traduit généralement par une fuite de sang à travers les valves mitrale et tricuspide, ce qui provoque une aggravation des symptômes, tels que l’essoufflement.

Indépendamment de la cause conduisant à la valvulopathie, les modifications de la valve peuvent entraîner une ou les deux pathologies suivantes : 1. insuffisance valvulaire (souvent appelée régurgitation valvulaire), lorsque la valve est incapable d’empêcher le reflux sanguin car les feuillets valvulaires ne sont pas reliés correctement ; 2. sténose valvulaire, qui désigne un rétrécissement de l’ouverture valvulaire, faisant ainsi obstruction à un débit sanguin adéquat, ce qui est particulièrement perceptible lors de l’exercice physique, car le cœur ne peut pas augmenter le débit sanguin requis. L’insuffisance et la sténose peuvent toucher n’importe laquelle des quatre valves cardiaques.

Une évaluation minutieuse des antécédents et des symptômes du patient, suivie d’un examen physique avec une attention particulière à l’auscultation cardiaque avec un stéthoscope sont des étapes initiales clés dans le diagnostic de la valvulopathie. L’échocardiographie est considérée comme la référence absolue en imagerie de la valvulopathie, en diagnostic et en évaluation de la fonction valvulaire. D’autres modalités d’imagerie comprennent la résonance magnétique cardiaque (RMC) et la tomodensitométrie (TDM).

 

Les trois types de problèmes valvulaires les plus couramment observés dans l’insuffisance cardiaque sont brièvement décrits ci-dessous.

La sténose aortique se caractérise par un épaississement de l’anneau ou des feuillets valvulaires (généralement dû à la calcification) empêchant le ventricule gauche d’éjecter dans l’aorte le sang qui circule ensuite dans le reste du corps. Le muscle cardiaque doit par conséquent fournir un effort supplémentaire, entraînant un épaississement, tout comme dans un cas d’hypertension artérielle. La sténose aortique touche le plus souvent les personnes âgées. Les symptômes types sont l’essoufflement, l’angine de poitrine (douleur thoracique) et la syncope (évanouissement). La classification de la gravité de la maladie ainsi que les décisions thérapeutiques reposent sur l’échocardiographie. Chez les patients ne présentant aucun symptôme et souffrant d’une sténose aortique légère à modérée, une évaluation clinique et échocardiographique régulière est recommandée. Pour les patients symptomatiques ou présentant une maladie sévère de la valve (définie comme une surface valvulaire inférieure à 1 cm2), un remplacement valvulaire aortique standard (chirurgie à cœur ouvert) ou trans-cathétérien (TAVR) est recommandé. Le TAVR est une intervention très peu invasive qui ne nécessite pas de chirurgie à cœur ouvert. La valve artificielle est rattachée au cœur à l’aide d’un cathéter cardiaque et est donc recommandée pour certains patients, en particulier ceux chez qui le remplacement chirurgical standard de la valve aortique présenterait un risque élevé (c.-à-d. les personnes âgées).

La régurgitation aortique est causée par une fuite de sang à travers la valve aortique dans le ventricule gauche. Par conséquent, la cavité ventriculaire gauche se dilate, et le muscle cardiaque est obligé de faire un effort supplémentaire pour éjecter plus de sang. Les patients présentent des symptômes d’insuffisance cardiaque (généralement souffle court, palpitations, angine de poitrine). La classification de la gravité se base sur un examen échocardiographique. La réparation ou le remplacement de la valve aortique (chirurgie à cœur ouvert) est recommandé(e) chez les patients symptomatiques présentant une régurgitation aortique sévère et chez les patients asymptomatiques mais présentant des signes d’affaiblissement du ventricule gauche (fraction d’éjection réduite). Les patients présentant une régurgitation aortique légère à modérée doivent être suivis par des examens cliniques et des échocardiographies réguliers.

L’insuffisance mitrale est la valvulopathie la plus fréquente. Elle est due à une incapacité de la valve mitrale à se fermer correctement lorsque le cœur pompe le sang du ventricule gauche dans l’aorte. Par conséquent, il y a une fuite anormale de sang vers l’arrière dans l’oreillette gauche (régurgitation). La régurgitation mitrale peut être causée soit par une maladie de la valve mitrale elle-même, soit par une dilatation de la cavité ventriculaire gauche consécutive à une insuffisance cardiaque. Généralement, les patients présentent des symptômes croissants d’insuffisance cardiaque. L’échocardiographie est utilisée pour évaluer la gravité de la fuite, en se basant sur une évaluation du volume de sang s’écoulant vers l’arrière (ou régurgité) dans l’oreillette gauche. Chez les patients symptomatiques présentant une maladie primaire de la valve mitrale et une régurgitation sévère, une intervention chirurgicale (réparation ou remplacement de la valvule mitrale) est recommandée.

Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et d’une régurgitation mitrale secondaire, un traitement médical optimal pour l’insuffisance cardiaque est essentiel et peut être efficace pour réduire les symptômes. Une réparation bord à bord basée sur un cathéter pour une régurgitation mitrale secondaire a été récemment développée et pourrait être une option à faible risque chez les patients symptomatiques atteints d’une insuffisance cardiaque et d’une régurgitation mitrale sévère. En pratique, l’intervention la plus courante s’appelle le MitraClip. Cette intervention peu invasive (qui ne nécessite pas de chirurgie à cœur ouvert) est basée sur le rattachement d’un dispositif spécial (le Mitraclip) en passant par les vaisseaux sanguins dans l’aine. D’abord à droite du cœur, puis à gauche. Le Mitraclip est ensuite positionné sur la valve mitrale qui fuit en utilisant le système de rattachement, ce qui réduit sensiblement ou élimine la régurgitation mitrale. Diverses autres techniques sont actuellement testées dans le cadre d’essais cliniques.
Les patients qui ont été informés que l’une de leurs valves cardiaques présentait un problème auront de nombreuses questions et auront besoin de suffisamment de temps pour comprendre les conséquences du problème et discuter des options de traitement possibles. Les professionnels de la santé devraient fournir des informations et un soutien adéquats.

 

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